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    普朗醫(yī)療器械公司1月17日訊 腎臟是重要的內(nèi)分泌器官,其分泌的腎素、激肽釋放酶及前列腺素在人體血壓的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用,腎臟病變的早期并無明顯的變化,也無特異的癥狀和體征,而只是反映在血和尿液化驗(yàn)檢查的改變上,因此通過生化分析儀對(duì)腎臟疾病的診斷、治療和預(yù)后的評(píng)價(jià)中占有重要地位,。

1　腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)展概況

腎臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查可分為五個(gè)大的方面,分別是尿常規(guī)檢查、腎功能檢查(腎小球功能、腎小管功能)、腎臟免疫學(xué)檢查、血/尿的特殊生化檢查及內(nèi)分泌功能檢查。近年來隨著檢驗(yàn)技術(shù)的完善和各種儀器設(shè)備的更新?lián)Q代,腎臟的各項(xiàng)化驗(yàn)檢查也有了長(zhǎng)足進(jìn)步。

1.1　尿液檢查分析的范圍擴(kuò)大、精確性提高

尿液常規(guī)檢查是腎臟疾病診斷的基礎(chǔ),其歷史可追述至古希臘的名醫(yī)希波克拉底,20世紀(jì)尿液分析成為臨床實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)操作。隨著干化學(xué)藥片及干化學(xué)試劑帶的運(yùn)用,計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,全自動(dòng)尿液分析儀已在世界范圍包括中國(guó)的大中型臨床實(shí)驗(yàn)室普及,目前常規(guī)開展尿酸堿度、比重、蛋白、尿糖、酮體、膽紅素、尿膽原、亞硝酸鹽、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等十余項(xiàng)檢查,不僅提高了尿液標(biāo)本的檢測(cè)速度,也保證了結(jié)果的客觀性,起到尿液初篩的作用。

由于流式細(xì)胞儀的應(yīng)用和計(jì)算機(jī)圖象分析技術(shù)的開發(fā),尿沉渣自動(dòng)分析儀的問世,尿沉渣的分析亦有了較大的進(jìn)步。尿沉渣紅細(xì)胞的鏡檢對(duì)于腎臟病血尿的診斷有重要的意義。自1979年提出用新鮮尿液中紅細(xì)胞形態(tài)來判定血尿源于腎小球或非腎小球性疾病以來,紅細(xì)胞形態(tài)的檢查已成為腎科以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的病變?cè)\斷的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目,運(yùn)用相差顯微鏡、普通顯微鏡高倍視野觀察紅細(xì)胞的變形情況,明確是腎小球性或非腎小球性血尿,為臨床進(jìn)一步的診斷提供方向。目前顯微鏡檢與尿沉渣自動(dòng)分析儀相結(jié)合,亦使其診斷準(zhǔn)確性明顯提高。

尿沉渣中一些特異的抗原成分不僅能夠反映腎臟的損害現(xiàn)狀,還可判定病變的進(jìn)展情況,現(xiàn)有人預(yù)期可成為不進(jìn)行腎穿刺活檢而了解腎臟病理改變的方法。如通過熒光抗體標(biāo)記后觀察檢測(cè)尿沉渣中足細(xì)胞排出的數(shù)量來評(píng)價(jià)各種炎性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病的病損及疾病的進(jìn)展?fàn)顩r。

1.2　特殊的免疫學(xué)檢查開辟了診斷新途徑

常規(guī)的腎臟免疫學(xué)檢查包括血/尿免疫球蛋白、抗基底膜抗體、血清補(bǔ)體、循環(huán)免疫復(fù)合物、冷球蛋白等?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體(ＡＮＣＡ)是一類針對(duì)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿抗原成分的自身抗體,采用間接免疫熒光法可將其分為兩類:胞漿型和核周型,即我們常稱的ｃＡＮＣＡ和ｐＡＮＣＡ,而運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附(ＥＬＩＳＡ)的方法,可檢測(cè)特異的抗原成分:蛋白酶3(ＰＲ3)和髓過氧化物酶(ＭＰＯ),兩種方法結(jié)合可明顯提高檢出率。1985年發(fā)現(xiàn)其與血管炎及一些自身免疫性疾病的發(fā)生關(guān)系密切,1995年命名了ＡＮＣＡ相關(guān)性血管炎,包括Ｗｅｇｅｎｅｒｓ肉芽腫,Ｃｈｕｒｇ Ｓｔｒａｕｓｓ綜合征,微型多動(dòng)脈炎和ＡＮＣＡ 相關(guān)性壞死性新月體腎炎,均可伴有腎臟損害,ＡＮＣＡ的檢測(cè)在其中具有重要的臨床診斷價(jià)值。同時(shí),在狼瘡性腎炎,過敏性紫癜性腎炎、ＩｇＡ腎病和急性感染后腎小球腎炎中ＡＮＣＡ也可有較低的檢出率。

補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物(Ｃ5ｂ 9)是補(bǔ)體活化后產(chǎn)生的效應(yīng)單位,它可直接破壞或通過產(chǎn)生糞種生物活性介質(zhì)造成腎小球細(xì)胞的損傷。在急進(jìn)性腎炎、急性腎小球腎炎、膜性腎病、系膜增殖性腎小球腎炎、微小病變性腎病、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病等原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病均有Ｃ5ｂ 9復(fù)合物的沉積,且沉積量的多少與腎小球腎炎的嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系。尿中Ｃ5ｂ 9的升高早于尿蛋白的出現(xiàn),檢測(cè)尿中Ｃ5ｂ 9可以作為診斷和判定預(yù)后的指標(biāo)。

研究腎臟病的發(fā)病機(jī)理過程中發(fā)現(xiàn)微血管內(nèi)凝血和纖溶的相互作用,以及在這一過程中組織和血管內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶酶原激活物(ｔ ＰＡ和ｕ ＰＡ)等物質(zhì)的活化在腎小球腎炎的發(fā)生發(fā)展過程中有重要意義,因此尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(ＦＤＰ)及ｔ ＰＡ和ｕ ＰＡ的檢測(cè)可在一定程度上反映腎臟的凝血和纖溶障礙,對(duì)慢性腎小球腎炎、腎病綜合征及慢性腎功能不全的判定有意義。

尿微量白蛋白的測(cè)定近年來在糖尿病腎損害和高血壓腎損害的診斷及治療效果和預(yù)后的評(píng)價(jià)中有很高的臨床價(jià)值。而它在其他原發(fā)繼發(fā)的腎小球病變?nèi)缂毙枣湼泻竽I小球腎炎和狼瘡腎炎中的價(jià)值也被重視。

1.3　腎功能的評(píng)價(jià)更細(xì)致深入

腎小球?yàn)V過率(ＧＦＲ)是評(píng)價(jià)腎功能的重要參數(shù),可采用各種外源性或內(nèi)源性的標(biāo)志物來測(cè)定ＧＦＲ。血尿素氮、肌酐、血尿酸、內(nèi)生肌酐清除率(Ｃｃｒ)在臨床上常規(guī)應(yīng)用。Ｃｃｒ可較客觀反映ＧＦＲ的變化。我們通常使用體表面積校正此數(shù)值,而國(guó)際上目前正采用更個(gè)體化的指標(biāo)來進(jìn)行研究,如腎臟的重量、基礎(chǔ)代謝率、細(xì)胞外液量、血容量及雙腎和小球的面積大小來進(jìn)行校正。而在實(shí)際臨床使用的各項(xiàng)反映ＧＦＲ的指標(biāo)中,又根據(jù)其精確性和檢測(cè)的便利程度將其做統(tǒng)籌排列,以便根據(jù)具體情況選定相應(yīng)指標(biāo)。

血β2 微球蛋白(β2 ＭＧ)、α1 微球蛋白(α1 ＭＧ)、視黃醇結(jié)合蛋白(ＲＢＰ)是近年來應(yīng)用于臨床的反映腎小球?yàn)V過率指標(biāo),研究發(fā)現(xiàn)其可較早期發(fā)現(xiàn)腎功能的下降,尤其對(duì)糖尿病及高血壓的早期腎功能損害。而尿中上述蛋白的檢測(cè)則有助于腎小管功能的評(píng)價(jià)。

胱蛋白酶抑制劑Ｃ(ＣｙｓｔａｔｉｎＣ,ＣｙｓｔＣ)是一小分子蛋白質(zhì),分子量13,359Ｄ,是一包含了120個(gè)氨基酸殘基的非糖基化多肽鏈,等電點(diǎn)(ＰＩ)9.3。研究發(fā)現(xiàn),它可自由通透腎小球基底膜,且被近曲小管重吸收及完全代謝,同時(shí)無腎小管的分泌;在所有的組織中產(chǎn)生的速率是恒定的,它的排出只受腎小球?yàn)V過率的影響,而不受其他因素的干擾,如性別、年齡、飲食、炎癥、感染、血脂、肝臟疾病等因素;因此1985年后,血漿或血清中ＣｙｓｔＣ的測(cè)定被逐漸用來作為腎小球?yàn)V過率的評(píng)估參數(shù)。近年來研究已發(fā)現(xiàn)血清ＣｙｓｔＣ與ＧＦＲ的相關(guān)性較血清肌酐與ＧＦＲ的相關(guān)性更顯著,判定腎功能減退的敏感性優(yōu)于血肌酐,ＣｙｓｔＣ正有望成為較血肌酐更好的評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)。

指甲肌酐在鑒別急性和慢性腎功能衰竭中有重要意義,雖然其檢測(cè)方法的穩(wěn)定性還需要進(jìn)一步完善,且尚無大量的病例統(tǒng)計(jì),但這一指標(biāo)的價(jià)值正在被逐漸認(rèn)識(shí)。

腎小管間質(zhì)的改變?cè)谀I臟疾病發(fā)展過程中的作用愈來愈受到重視,它與腎臟病變的發(fā)展速度和預(yù)后密切相關(guān),甚至超過了腎小球病變本身。尿酶學(xué)的檢測(cè)是80年代發(fā)展起來的一種快速而簡(jiǎn)便的方法。尿溶菌酶(Ｌｙｓ)、Ｎ 乙酰 β 氨基葡萄糖苷酶(ＮＡＧ)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ ＧＴ)、丙氨酸氨肽酶(ＡＡＰ)、亮氨酸氨肽酶(ＬＡＰ)、谷胱甘肽Ｓ轉(zhuǎn)移酶(ＧＳＴ)、α 海藻糖酶、α 葡萄糖苷酶(α Ｇｌｕ)、β 葡萄糖苷酸酶(ＧＲＳ)等近年來均被應(yīng)用來檢測(cè)腎小管的功能。除了前述的小分子量蛋白在尿中檢測(cè)可體現(xiàn)腎小管的損傷,尿蛋白 1即Ｃａｌａｒ蛋白作為小分子量蛋白質(zhì),被認(rèn)為是反映近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標(biāo)。國(guó)際上對(duì)腎小管標(biāo)志蛋白檢測(cè)的開發(fā)和篩選對(duì)腎小管間質(zhì)疾病的早期定位診斷亦非常有意義。

2　腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查存在的問題

2.1　檢測(cè)指標(biāo)的篩選

隨著實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目的逐漸增多,各項(xiàng)目對(duì)診斷的特異性和敏感性需進(jìn)一步明確,以篩選有效而經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)指標(biāo),避免重復(fù)檢查,增加醫(yī)療費(fèi)用和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2　檢測(cè)指標(biāo)的邏輯性

在對(duì)一患者進(jìn)行診斷性的化驗(yàn)檢查過程中,注意項(xiàng)目之間的邏輯關(guān)系,在一些項(xiàng)目檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上決定進(jìn)一步的檢測(cè)內(nèi)容,而不是將所有項(xiàng)目簡(jiǎn)單羅列。

2.3　檢測(cè)方法和參考值的規(guī)范性

一些檢查項(xiàng)目不同實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)方法各異,缺乏統(tǒng)一的評(píng)估,檢查結(jié)果缺乏可比性。不重視標(biāo)本的采集和保存的正確方法,因此質(zhì)量控制需更進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.4　基本檢查的重要性

雖然許多檢查自動(dòng)化程度增高,新的檢測(cè)項(xiàng)目及方法層出不窮,但還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)基本的檢查方法,如沉渣的顯微鏡檢查,是任何一臺(tái)全自動(dòng)、半自動(dòng)尿沉渣分析儀所不能替代的。

3　腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查的發(fā)展趨勢(shì)

作為腎臟病學(xué)科的一個(gè)不可分割的組成部分,腎臟的實(shí)驗(yàn)室檢查在腎臟病的診斷和治療中發(fā)揮著愈來愈重要的作用。隨著人類基因組測(cè)序的基本完成,疾病的發(fā)生與基因的相關(guān)性研究被放到重要的位置,因基因芯片的問世,一滴血就可完成所有實(shí)驗(yàn)檢查的芯片實(shí)驗(yàn)室已不是天方夜譚,當(dāng)務(wù)之急是我們?nèi)绾瓮ㄟ^基因組技術(shù)篩選開發(fā)診斷敏感的新指標(biāo)。同時(shí)完善已有舊指標(biāo),探討如何與臨床及其他的輔助檢查如影象學(xué)更密切的結(jié)合以提高診斷的準(zhǔn)確性,減少創(chuàng)傷性檢查如腎穿刺活組織病理檢查亦是我們今后努力的方向。而加強(qiáng)腎臟?？漆t(yī)師對(duì)臨床檢驗(yàn)的重視,了解項(xiàng)目的敏感性、特異性及診斷價(jià)值,學(xué)會(huì)更有效的分析利用檢測(cè)結(jié)果完善疾病的診斷,并培養(yǎng)腎臟?？茩z驗(yàn)醫(yī)師,加強(qiáng)臨床與檢驗(yàn)的有機(jī)聯(lián)系是我們面臨的緊迫任務(wù)。